YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR
STIKES Maranatha Kupang
Jalan Kampung Bajawa Nasipanaf Baumata Barat
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NIK :
6. Agama :
7. Alamat :
Dennyl Christiadi Lailena
Laki - Laki
camplong
2003-12-18
5301102212030001
Kristen
Camplong 1 RT:010 RW:005 Kec.Fatuleu Kab. kupang
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Jonson E.R Lailena
yorim paulina nokas
Camplong 1 RT:010 RW:005 Kec.Fatuleu Kab. kupang
Camplong 1 RT:010 RW:005 Kec.Fatuleu Kab. kupang
081239411556
081239411556
pns
Pns
S1 Sederajat
S1 Sederajat
Rektor
